Significations et usages de Паркинсонизм

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Паркинсонизм — группа хронических нейродегенеративных заболеваний, которые характеризуются прогрессирующим разрушением и гибелью дофаминовых нейронов в ЦНС.

История открытия

Болезнь Паркинсона была известна и ранее под названием «дрожательный паралич», но подробно и полно её впервые описал в качестве самостоятельной нозологической единицы в 1817 году Джеймс Паркинсон в своей книге «Эссе о дрожательном параличе». По имени первоописателя эта болезнь и была впоследствии названа болезнью Паркинсона.

Классификация

• Первичный (идиопатический) паркинсонизм (болезнь Паркинсона) встречается в большинстве случаев.

• Вторичный паркинсонизм:
  • лекарственный
  • сосудистый
  • токсический
  • метаболический
  • постэнцефалический
  • опухолевый и паранеопластический
  • гидроцефалический.

• Множественная системная дегенерация:
  • спорадический паркинсонизм
    • надъядерный прогрессирующий паралич (синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского)
    • синдром Шая-Дрейджера
    • оливо-понто-церебеллярная дегенерация
    • стриато-нигральная дегенерация
    • БАС-паркинсонизм-деменция (синдром Гуама)
    • кортикобазальная ганглиозная деменция
    • паллидарная атрофия
    • болезнь Альцгеймера
  • ирритативный паркинсонизм
    • при хорее Гентингтона
    • при болезни Галлервордена-Шпатца
    • при гепато-церебральной дистрофии (болезни Вильсона-Коновалова)
    • при семейной кальцификации базальных гангиев.

По клинической форме болезни выделяют смешанную (гипокинетико-ригидно-дрожательную), акинетико-ригидную и дрожательную формы.

Этиология

Этиология паркинсонизма до настоящего времени остаётся не полностью выясненной.

В развитии болезни Паркинсона, по-видимому, играет роль генетическая предрасположенность, а также воздействие различных нейротоксинов, образующихся в самих дофаминовых нейронах, в частности МФТП (англ. MPTP) и свободных радикалов, приводящее к повреждению дофаминовых нейронов, истощению в них запасов дофамина, нарушению их трофики и в конечном итоге гибели нейронов.

Одним из основных факторов риска является пожилой (старше 60 лет) возраст.

Причинами паркинсоноподобных проявлений также могут быть воздействие факторов окружающей среды (пестициды, гербициды, соли тяжёлых металлов)^[1], хроническая цереброваскулярная недостаточность или употребление лекарств, вызывающих экстрапирамидные побочные эффекты^[2].

Патогенез, патофизиология и клинические проявления

В основе развития болезни лежит разрушение дофаминовых нейронов в ряде структур ствола мозга (главным образом компактной части чёрной субстанции и области голубого пятна). Изменение концентрации дофамина приводит к нарушениям метаболизма других нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина, ацетилхолина и глутамата). Снижение дофаминергической активности и преобладание активности глутаматной и холинергической систем в стриатуме^[3] приводит к развитию характерных для болезни Паркинсона двигательных нарушений. Разрушение дофаминовых нейронов в области «дофаминового пути удовольствия» (dopamine pleasure pathway) в лимбической системе, в частности в ventral tegmental area (en:VTA), приводит к постепенному снижению мотивации, энергии больных, к снижению способности испытывать положительные эмоции (ангедонии) и в конечном счёте к развитию хронической депрессии. Могут возникать тревожность (в том числе панические атаки), навязчивые состояния, бессонница и дневная сонливость, дисфагия, гиперсаливация (слюнотечение), нарушения мочеиспускания, себорея, нечёткость зрения, боли по причине двигательных расстройств, парестезии (покалывание, ползание мурашек, ощущение онемения и т. п.).^[1] Разрушение дофаминовых нейронов лобных долей коры приводит к развитию интеллектуальных нарушений: снижению памяти, уменьшению интеллектуальной продуктивности^[4], обучаемости и в конечном счёте к картине органического слабоумия (деменции). Характерны прогрессирующие нарушения равновесия, дыхательного ритма. В поздних стадиях болезни Паркинсона нередко присоединяется органический психоз с галлюцинаторно-параноидными проявлениями или хронический делирий (дезориентация во времени и месте, спутанность, галлюцинации, бред), зачастую обусловленные приёмом лекарственных препаратов.

Болезнь обычно начинается с малых признаков двигательных нарушений: с мелкого тремора, напоминающего катание пилюль или счёт монет, гипертонуса мышц (т. е. мышечной ригидности), брадикинезии (замедленные, затруднённые движения), гипокинезии (уменьшение двигательной активности) и олигокинезии (быстрое уменьшение амплитуды и скорости при повторяющемся движении), появления гнусавости и смазанности речи, скованности и неловкости в движениях, сгорбленной осанки, изменения походки (шаркающая, мелкие шажки), бедной мимики, редкого мигания, изменения почерка (мелкий дрожащий почерк).

Диагностика

Основной диагностический критерий болезни Паркинсона — тельца Леви (внутрицитоплазматическиевключения в поврежденных клетках мозга), обнаруживаемые при аутопсии. Менее достоверной является диагностика по клиническим симптомам: тремор в покое, гипертонус мышц, гипокинезия, постуральные расстройства. Дифференциальную диагностику следует производить с псевдопаркинсоническими синдромами и другими двигательными расстройствами.^[5].

Стадии паркинсонизма по Хен и Яру (Hoehn, Yahr, 1967)

• Стадия 0.0 — нет признаков паркинсонизма.
• Стадия 1.0 — только односторонние проявления.
  • Стадия 1.5 — односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры.
• Стадия 2.0 — двухсторонние проявления без признаков нарушения равновесия.
  • Стадия 2.5 — мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию.
• Стадия 3.0 — умеренные или средней тяжести двухсторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но больной не нуждается в посторонней помощи.
• Стадия 4.0 — тяжёлая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки.
• Стадия 5.0 — без посторонней помощи прикован к креслу или кровати.

Лечение

Все перечисленные ниже препараты не дают возможности излечить от болезни Паркинсона, но позволяют облегчить её симптомы. Как правило, лечение, чтобы избежать возобновления симптомов, приходится принимать всю оставшуюся жизнь. Возможно также введение в область мозга, отвечающую за движение, электрода, стимулирующего данную область электрическими импульсами.

L-ДОФА

Основной метод лечения болезни Паркинсона и паркинсонизма, обосновываемый патогенезом заболевания, заключается в назначении препаратов левовращающего изомера диоксифенилаланина (L-ДОФА), который является предшественником дофамина. Непатентованное название таких препаратов — леводопа от англ. levodopa, где DOPA — английское сокращение, аналогичное ДОФА. Препараты этого ряда выпускаются обычно в виде таблеток или капсул для приема внутрь и различаются главным образом вспомогательными веществами и фармакокинетическими усовершенствованиями.

Кроме того, применяют ингибиторы разрушения L-ДОФА, такие как карбидопа, бенсеразид. Они обычно входят в состав комбинированных препаратов в сочетании с леводопой. Например, синемет и наком содержат леводопу и карбидопу, а в состав мадопара, помимо леводопы, добавлен бенсеразид.

В растении Mucuna pruriens содержатся терапевтические концентрации L-ДОФА.

Основные показания для лечения L-ДОФА — инвалидизирующая гипокинезия и ригидность мышц. Чтобы уменьшить побочные эффекты лечения, L-ДОФА применяют в сочетании с ингибиторами ДАЛА периферического действия. Часто используют комбинированные препараты L-ДОФА и карбидофы.

Агонисты дофамина

Всё чаще в качестве основного лечения используются агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол, каберголин, апоморфин, лизурид). По сравнению с леводопой они реже вызывают дискинезии и другие двигательные расстройства, но чаще вызывают другие побочные эффекты: отёки, сонливость, запоры, головокружение, галлюцинации, тошноту^[6].

Селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа B

К этой группе относятся селегилин и разагилин^{[источник не указан 416 дней]}.

Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина

К этой группе относится прежде всего мидантан. Иногда с целью ингибирования обратного захвата дофамина при болезни Паркинсона применяются также трициклические антидепрессанты, что бывает особенно оправданным при наличии сопутствующей депрессии. Как и холиноблокаторы, эти препараты следует применять с осторожностью из-за возможности возникновения серьёзных побочных эффектов со стороны ЦНС, вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы.

Центральные холиноблокаторы

Применяются также холиноблокаторы центрального действия, например циклодол, норакин, беллазон. Отличительным свойством центральных холиноблокаторов является то, что они в большей степени воздействуют на тремор, чем на акинезию или гипертонус мышц; на выраженность гипокинезии и постуральных расстройств не влияют.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения можно разделить на два типа:

1. Деструктивные операции. Применялись раньше, до открытия леводопы, довольно широко. Они представляли собой хирургическую деструкцию (разрушение) определенных структур головного мозга (т. н. паллидотомия, таламотомия). В настоящее время деструктивные операции — довольно редкая методика лечения, так как последствия операции необратимы, а результаты зачастую оставляют желать лучшего.

2. Нейростимуляция. Современный метод лечения, который представляет собой малоинвазивную нейрохирургическую операцию.

Данный метод применяется в следующих случаях:

1. Несмотря на правильно подобранную лекарственную терапию, у пациента не удается добиться значительного уменьшения симптомов.
2. Прогрессирование заболевания приводит к необходимости увеличивать дозы лекарственных препаратов, при этом побочные эффекты лекарств становятся непереносимыми.
3. Пациент социально активен и боится потерять работу из-за заболевания.
4. Пациент теряет дееспособность и становится зависимым от своей семьи в выполнении повседневных действий.

Суть метода: лечебный эффект достигается за счет стимуляции точно рассчитанным небольшим по амплитуде электрическим током определённых структур головного мозга, ответственных за контроль над движениями тела. Для этого пациенту вводятся в головной мозг тонкие электроды, которые соединяются с нейростимулятором (похож на кардиостимулятор), имплантирующимся подкожно в области груди под ключицей.

Сама операция обычно проводится в два этапа. На первом этапе под местным обезболиванием с помощью магнитно-резонансной томографии и стереотаксической нейронавигации электроды вводятся в глубинные структуры головного мозга, ответственные за контроль над движениями, — в область субталамического ядра (STN). Затем осуществляется тестовая стимуляция, в ходе которой пациент сообщает о соматосенсорных ощущениях, возникающих при различных параметрах стимуляции. При положительном результате проводится второй этап: пациенту имплантируются подкожные части системы — коннекторы и генератор импульсов (нейростимулятор). Обычно второй этап проводится под наркозом. В послеоперационном периоде производится программирование нейростимулятора и обучение пациента. Пациент имеет возможность сам корректировать настройки стимуляции (в пределах, заданных врачом) в зависимости от собственного самочувствия и особенностей выполняемой деятельности.

Результаты операции:

1. Увеличивается период эффективного контроля над симптомами болезни
2. Значительно снижается необходимость в антипаркинсонических лекарствах
3. Позволяет неинвазивно корректировать настройки стимуляции при прогрессировании заболевания.
4. В отличие от палидотомии и таламотомии, является обратимой.
5. Может быть билатеральной (т. е. эффективна и при симптомах с обеих сторон тела).
6. Легко переносится и является безопасным методом.^[7][8][9]

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Электросудорожная терапия, вызывая значительное повышение концентрации дофамина в синаптической щели после судорожного припадка, оказывает быстро наступающее, сильное и выраженное антипаркинсоническое действие, уменьшая акинезию, скованность, ригидность и другие симптомы болезни Паркинсона. Параллельно ЭСТ оказывает выраженное антидепрессивное и антипсихотическое действие.

В связи с трудностями применения поддерживающей ЭСТ, этот метод терапии, как правило, используется при болезни Паркинсона лишь в экстренных, ургентных случаях: например, акинетический криз или внезапно возникшая суицидоопасная депрессия.

Новейшие и экспериментальные методы

С 2000-гг. развивается кардинально новый медот лечения нейродегенеративных заболевании, в том числе и Паркинсонимза — клеточная терапия, с использованием стволовых клеток. Результаты первых испытании были опубликованы учеными в 2009 году. Согласно их сообщениям уже через 36 месяцев после применения метода лечения стволовыми клетакми, симптомы болезни снизились до 80%^[10]. Лечение заключается в трансплантации новых здоровых нейронов полученных стволовыми клетками в головной мозг, которые должны заменить функцию уже погибших дофаминных клеток^[11][12]. Несмотря на то, что новая методика дает многообещающие результаты^[13][14], она исследована недостаточно и говорить об её окончательной эффективности еще рано. В мировом медицинском сообществе нет однозначного отношения к данному методу лечения^[15]. На данном этапе исследовании существуют проблемы с обеспечением стойкости результата полученного при введении культуры фетальных клеток.

Известные люди, ставшие жертвами паркинсонизма

• Папа Римский Иоанн Павел II
• Мохаммед Али^[16]
• Мао Цзэдун
• Ясир Арафат
• Фокс, Майкл Джей^[17]
• Гитлер, Адольф
• Франко, Франсиско
• Дебора Керр
• Сальвадор Дали
• Понтекорво, Бруно Максимович
• Гетти, Эстель
• Гербер, Макси
• Адамс, Роберт
• Эндрю, Гроув
• Роуч, Фредди

В культуре и литературе

• Иван — фильм Джонатана Миллера о паркинсонике.
• Книга Мейге и Фейнделя «Тики и их лечение» (1901)
• Роман Рильке «Записки Мальте Лауридся Бригге» (есть эпизод, посвящённый одному парижскому тикёру)

Ссылки

• Болезнь Паркинсона.
• Здоровая тема.ru — болезнь Паркинсона на сайте медицинского справочника «Здоровая тема».
• Parkinson’s Disease: symptoms, diagnosis, biochemistry, causes, treatments, history, prevalence, organisations, toxic causes, genetic causes (англ.).
• The Parkinson’s Disease Forum (англ.).
• Санкт-Петербургская Общественная Организация Инвалидов Больных Болезнью Паркинсона.
• Почему мы все время пишем об этом (Медновости).
• Болезнь Паркинсона, запись с медицинского канала MDTV, c переводом на русский.

Примечания

Литература

• Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО "Медлайн-Медиа", 2006.

См. также

Нейролептический синдром