Significations et usages de douleurs

Cet article concerne la douleur physique. Pour la douleur au sens large, voir Souffrance.

Douleur
Classification et ressources externes
Un joueur souffrant de douleur.
CIM-10	R52
CIM-9	338
DiseasesDB	9503
MedlinePlus	002164
MeSH	D010146
Mise en garde médicale

Une douleur est une sensation désagréable ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Elle peut être provoquée par un traumatisme (brûlure, plaie, choc) ou une maladie, mais aussi par un mauvais fonctionnement du système nerveux responsable de sa transmission. Habituellement, elle correspond à un signal d'alarme de l'organisme pour signifier une remise en cause de son intégrité physique. Un individu pourrait ressentir une sensation extrêmement désagréable, voire insupportable, qui peut provoquer un mouvement réflexe de retrait (au niveau des membres et des extrémités) ou un changement de position du corps.

D’après l’IASP (International Association for the Study of Pain), « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion. »^[1].

  Physiologie

  Circuit

Les connaissances concernant les voies neurologiques de la douleur sont actuellement en pleine mutation. Actuellement, il est individualisé par les voies nociceptives ascendantes de la périphérie du corps vers le cortex cérébral en passant par la moelle épinière et les voies de contrôles de la sensation nociceptive partant du cortex cérébral vers la périphérie. Leur but est la modulation de la perception de la douleur dans le sens d'une diminution ou aggravation de la sensation douloureuse. Ces voies nociceptives transmettent l'information du stimulus nociceptif grâce à des mécanismes électro-biochimiques faisant intervenir de nombreuses molécules et acides aminés. La douleur est véhiculée en premier lieu par les fibres A-delta qui conduisent le message nocicepteur à une vitesse de 15 à 30 m/s

  Conséquences

Outre le sentiment de souffrance, la douleur peut provoquer un malaise vagal par stimulation des nerfs vagues (nerfs pneumogastriques). Les symptômes de cette excitation vagale sont toutes ou parties des signes incluent notamment une baisse du débit sanguin par bradycardie et hypotension ; une syncope ; un myosis (diminution du diamètre des pupilles par contraction de l'iris) ; une transpiration aux extrémités des membres ; une sécrétion excessive de salive ; une hyperchlorhydrie (excès de sécrétion d'acide chlorhydrique par la muqueuse de l'estomac) ; une constipation ou des diarrhées ; des spasmes et des troubles de la respiration.

La douleur prolongée est inhibée par le corps par sécrétion d'endorphines (ou endomorphines). La production d'endorphine se fait initialement aux niveaux des nerfs proches du siège de la douleur ; lorsque cette production ne suffit plus (douleur prolongée), c'est un site plus proche du cerveau qui prend le relais dans la sécrétion. La douleur revient ainsi par vagues.

  Classification

La douleur compte trois grands mécanismes de genèse : la douleur de nociception, la douleur neurogène et la douleur psychogène.

Les douleurs de nociception sont provoquées par la mise en jeu normale des voies neuro-physiologiques de la douleur. C'est ce qui se passe lorsque vous frappez votre index au lieu du clou avec le marteau. Elles résultent de lésions des tissus périphériques, qui provoquent un influx douloureux transmis par le système nerveux intact. La douleur est, dans ce cas, normale, et même souhaitable dans la plupart des cas, car constitue un signal d'alarme sur une agression. Elle peut être abolie dans certaines maladies génétiques exceptionnelles comportant une mutation du gène SC9A codant pour un certain type de canal membranaire^[2].

La caractéristique de la douleur neurogène, encore appelée douleur neuropathique^[3], est d'être ressentie comme des décharges électriques, des élancements, des sensations de brûlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire des nerfs atteints. Ce sont des qualificatifs proposés par le questionnaire de la douleur St-Antoine (QDSA), mais aussi le DN4 (Douleur neuropathique - 4 questions). C'est aussi la douleur que ressentent les malades amputés et en particulier la sensation perçue dans un membre qui a disparu (membre fantôme).

La douleur psychogène existe en l'absence de lésion. C'est une douleur réellement ressentie par l'individu (à différencier de la simulation). Les mécanismes physiologiques de ces douleurs ne sont pas clairement définis mais l'utilisation d'antalgique semble inefficace. Ces manifestations douloureuses sont liées à la somatisation des problèmes psychologiques, psychiques ou sociaux de l'individu et c'est en traitant ces problèmes que les douleurs sont ainsi traitées.

  Types

Plusieurs types de douleurs sont dénombrés. La douleur aiguë est une douleur vive, immédiate, et généralement brève. Elle est causée par une stimulation nociceptive de l'organisme, tel une lésion tissulaire, pouvant se produire sous la forme d'un stimulus thermique (contact de la peau avec du feu) ou mécanique (un pincement, un coup).

Les douleurs chroniques sont des douleurs prolongées dans le temps :elles sont définies par des douleurs qui évoluent depuis plus de 3 mois. Les conséquences des douleurs chroniques sont autant organiques (hypertension artérielle secondaires, atrophie musculaires) que psychologiques avec une modification comportementale pouvant suivre celle de l'anxiodépression jusqu'à les troubles de la dépersonnalisation. Les douleurs chroniques sont principalement des douleurs neuropathiques dans le cadre de maladies générales avec une atteinte du système nerveux. Par exemple le diabète insulinique génère principalement une destruction des nerfs périphériques avec un hypoesthésie, mais dans certain cas, l'atteinte des nerfs périphériques va tendre vers un état d'hyperesthésie. Les atteintes des nerfs périphériques post opératoires sont aussi les principales causes de douleurs neuropathiques. En fait, toute atteinte d'un nerf périphérique ou une atteinte d'une structure du système nerveux central peut s'exprimer par des douleurs neuropathiques chroniques. Le mécanisme de ces douleurs est actuellement basé sur la perte du "gate controle". Le gate contrôle est schématiquement l'inhibition des voies nociceptives Aδ et C par les grosses fibres sensitive-motrices. Les autres mécanismes de douleur chronique sont des douleurs inflammatoires par hyperstimulation des voies nociceptives sans atteinte directes de celles-ci, les douleurs mécaniques par destruction des articulations, l'ischémie d'origine vasculaire avec une composante neuropathique par ischémie des nerfs des membres. Les douleurs chroniques, quelles que soient leurs origines qui peuvent être multiples, vont amputer de façon plus ou moins profonde et intense la sphère comportementale par atteinte de l'activité physique, le sommeil, la concentration et les fonctions cognitives (schématiquement par manque de sommeil). Progressivement le comportement va être modifié vers des signes de dépression avec anxiété, agressivité envers l'entourage, pouvant aller jusqu'à de réels troubles dépressifs majeurs et une dépersonnalisation du patient. Parallèlement le patient atteint de douleur chronique peut se désocilabiliser (arrêt de travail itératif, fin de droits...) tout en ayant acquis un certain nombres de bénéfices secondaires durant la période de chronicisation de la douleur. Sur le plan thérapeutique et en raison de l'atteinte organique et psychologique ou psychiatrique du patient, une prise en charge multidisciplinaire est donc théoriquement nécessaire. Il faut casser un cercle vicieux dans lequel la douleur est le point de départ et qui doit être traitée avant ou pendant la prise en charge psychothérapeutique. Une autre forme de douleur dite chronique est la douleur cancéreuse qui est liée soit au cancer lui même soit aux conséquences des traitements qui peuvent induire des douleurs neuropathiques ou compressive en fonction du mécanisme. La forme la plus rare de douleur chronique est la douleur sine materia qui est un diagnostic d'élimination. C'est une douleur qui n'a pas d'origine organique. Ce diagnostic ne devrait être évoqué que devant une douleur dont les explorations complémentaires morphologiques (IRM, TDM) et neurophysiologiques (Electromyogrammes, Electroneurogrammes, Potentiel évoqués somesthésiques) sont et restent normales.

  Mécanismes

Les douleurs surviennent à partir de systèmes complexes. Elles se résument schématiquement en douleurs par excès de nociception, douleurs neurogènes, douleurs psychogènes, douleurs aiguës et chroniques. Les douleurs par excès de nociception sont des douleurs mettant en jeu les voies normalement fonctionnelles de la transmission nociceptive. Les douleurs neurogènes sont liées à un défaut majeur de la transmission douloureuse avec genèse d'influx douloureux au sein des voies de la douleur alors qu'aucune lésion apparente n'existe. Elles surviennent de façon spontanée ou pour des mouvements minimes, persistant en fond douloureux accentués par des paroxysmes. Les douleurs psychogènes sont dépendantes du psychisme. Elles sont aussi appelées douleurs fonctionnelles ou psychosomatiques. Néanmoins, ce sont de vraies douleurs. Alors que les mécanismes biologiques de la douleur sont assez bien connus chez l'homme et chez les animaux proches de lui (vertébrés), les connaissances concernant la nociception et la douleur chez les animaux invertébrés sont encore très fragmentaires^[4].

La douleur inflammatoire est plus importante le soir et en début de nuit (lorsque le taux sanguin de cortisol naturel est au plus bas). Elle diminue ou disparaît après échauffement et à l'effort (activité professionnelle ou sportive) : douleur de dérouillage.

La douleur mécanique est constante, ne diminue pas voire s'accentue à l'effort. Elle n'augmente pas le soir, ni en début de nuit, et diminue lorsque la mobilisation s'arrête.

Lors de l'examen médical des muscles, en particulier en médecine du sport, ces différents temps de l'examen permettent de faire la distinction entre les différentes pathologies possibles. La douleur musculaire est présente à l'effort. L'arrêt de l'effort physique ou la baisse de son intensité fait diminuer ou disparaître la douleur. Elle est présente au repos, lorsque les muscles sont "froids". La palpation du muscle concerné provoque ou augmente la douleur : rictus douloureux sur le visage du sujet examiné, réaction de retrait. La contraction volontaire provoque ou augmente la douleur. L'étirement du muscle provoque ou augmente la douleur^{[réf. nécessaire]}.

  Diagnostic

La perception de la douleur, de son intensité, est en partie subjective. Le même phénomène (traumatisme, maladie) sera ressenti différemment selon la personne et selon la situation. La douleur peut aller d'une simple incommodation jusqu'à un malaise, voire la mise en danger du pronostic vital ou psychiatrique de la personne. Par ailleurs, la douleur va être mémorisée, et ce souvenir risque de « ressortir » lors d'un événement similaire et donc notamment de « parasiter » le diagnostic dans l'avenir ; par exemple, une personne ressent une douleur aigüe au réveil d'une opération, mais ce n'est en fait que le souvenir de la douleur initiale, ou bien une personne se blessant deux fois ressent une douleur « surévaluée » lors du second traumatisme car le traumatisme précédent était extrêmement douloureux. Il importe donc de pouvoir évaluer le ressenti par la douleur lors du diagnostic^{[réf. nécessaire]}.

Lorsqu'un clinicien recherche les signes fonctionnels dans l'examen clinique de son patient, va demander et noter les différentes caractéristiques de la douleur que son patient lui reporte le siège, le type de douleur, l'intensité, l'évolution de la douleur, les possibles irradiations, les facteurs déclenchant, (par exemple la prise d'un repas), les facteurs apaisant, (par exemple la prise d'un médicament), et les signes associés. Cela va permettre au clinicien de mieux comprendre l'origine de cette douleur et mieux la soigner^{[réf. nécessaire]}.

  Auto-évaluation

L'auto-évaluation consiste à demander directement au patient le niveau de sa douleur. Il nécessite une coopération et une bonne compréhension. Le système le plus simple et le plus couramment utilisé est l'échelle numérique (EN) qui consiste à demander au patient de noter sa douleur de 0 à 10, 0 étant l'absence de douleur et 10 la douleur maximale imaginable. L'échelle visuelle analogique ou EVA consiste à présenter une réglette graduée et à demander au patient de positionner un curseur, la position à gauche étant l'absence de douleur et la position à droite une douleur insupportable. Côté praticien, la réglette est graduée de 0 à 10, 1 étant une légère incommodation et 10 étant une douleur insupportable. Une estimation supérieure à 5 est en général considérée comme étant une douleur importante devant être prise en compte spécifiquement (c'est-à-dire qu'il faut prendre en compte également la douleur et pas seulement le traumatisme et la maladie)^{[réf. nécessaire]}.

L'« échelle verbale simple » (EVS) est utilisée : une série d'adjectifs est proposée au patient pour qualifier la douleur (absente > faible > modérée > intense > extrêmement intense)^[5] , qui est ensuite convertie en une valeur numérique (de 0 pour absente à 4 pour la douleur maximale). Dans certains cas, l'« échelle verbale relative » (EVR) est utilisé. Le principe est similaire à l'EVS, mais les différents types de douleur et leurs répercussions sont distingués et quantifiés comme notamment : fourmillements, décharges électriques, élancement, coup de poignard, douleur énervante et épuisante^{[réf. nécessaire]}.

  Hétéro-évaluation

Ces échelles sont basées sur l'observation du comportement du patient. Contrairement aux échelles d'auto-évaluation elles ne nécessitent pas la participation du patient et sont de ce fait recommandées dans l'évaluation de la douleur chez les personnes âgées ou non communicantes mais aussi chez l'enfant.

• personne âgée, notamment atteinte de troubles cognitifs comme la maladie d'Alzheimer (Échelle Doloplus^[6])
• les handicapés cérébro-moteurs. Il faut alors s'aider de l'interrogatoire de l'entourage qui les connait au quotidien et évaluer les changements survenus.
• les nourrissons. Le signe majeur pour le petit enfant est le cri que la mère arrive souvent à distinguer des autres cris (peur, faim...). À un stade supérieur de douleur le nourrisson est souvent prostré. Deux échelles existent, bien que peu utilisées en pratique, il s'agit de la grille DESS (Douleur Enfant San Salvadour) et de l'échelle NCCPC (Non Communicating Children’s Pain Checklist) ou GED-DI (Grille d’Évaluation de la Douleur Déficience Intellectuelle)

Le problème principal de ces échelles et qu'elles comportent des items longs à répertorier et ne sont pas utilisable en urgence.

• Chez l'animal, l'évaluation relève parfois de la gageure. Suivant l'espèce animale et le type de douleur, l'évaluation peut être relativement facile ou impossible. En général, les douleurs chroniques sont silencieuses et se manifestent par des troubles fonctionnels plus ou moins marqués(position antalgique, comportements d'évitement, irritabilité, anorexie et parfois apathie). Les douleurs aiguës sont plus visibles et faciles à mettre en évidence par une palpation-manipulation appropriée. Il existe des grilles de notations pour certaines affections et espèces mais elles sont surtout employées en recherche.

  Traitements

Le traitement inadéquat de la douleur est très répandu à travers le domaine chirurgical et dans le domaine hospitalier et d'urgence en général^{[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13]}. Cette négligence s'étend depuis toute époque^[14]. Les Africains et Latino-américains seraient les plus nombreux à souffrir entre les mains d'un médecin^[15],[16]; et la douleur chez les femmes est moins traitée que chez les hommes^[17].

L'International Association for the Study of Pain explique notamment que la douleur devrait être représentée dans les droits de l'Homme et que la douleur chronique devrait être considérée en tant que maladie^[18]. Ces notifications sont, pour l'heure, seulement représentées en Chine et en Australie^[19].

En France, le traitement de la douleur a longtemps été considéré comme secondaire, pour de nombreuses raisons culturelles^{[réf. nécessaire]} : longtemps était pensé que les nourrissons ne souffraient pas, car leur système nerveux n'est pas mature (les neurones sont incomplètement myélinisées) et, par ailleurs, ils n'expriment pas leur douleur de manière spécifique (autre que par des cris et des pleurs, qui sont leur mode de communication habituel) ; la douleur révèle une affection, l'enlever supprime un élément de diagnostic : ceci n'est valable qu'avant le diagnostic (il est vrai qu'une autre douleur peut apparaître et être masquée par le traitement antalgique) ; par ailleurs, certains actes diagnostics sont eux-mêmes générateurs de douleur, notamment les actes invasifs comme une ponction osseuse ; et le traitement de la douleur aiguë fait appel à des médicaments classés comme stupéfiants, on avait peur que le patient devienne dépendant : ceci est insignifiant dans le cas d'un patient en fin de vie. Certains avancent le poids de la culture judéo-chrétienne dans laquelle l'homme et la femme ont été destinés à souffrir en étant chassés du paradis. Actuellement, la douleur est considérée comme une affection spécifique, et parfois même comme une urgence (par exemple, colique néphrétique)^{[réf. nécessaire]}.

  Médicaments

La douleur aigüe est habituellement soignée à l'aide de médicaments comme les analgésiques et anesthésiants. Concernant la douleur chronique, cependant, celle-ci est plus complexe et requiert les efforts coordonnées d'une équipes de professionnels de la santé, ce qui implique typiquement médecins, psycho-clinicienss, physiothérapeutes, ergothérapeutes et infirmiers^[20],[21].

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit trois paliers de douleur auxquels elle associe des principes thérapeutiques. Au niveau 1, si des douleurs faibles ou modérées sont diagnostiquées, des antalgiques non morphiniques (paracétamol, anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) comme par exemple, aspirine ou ibuprofen) peuvent être prescrits. Au niveau 2, si des douleurs modérées sont diagnostiquées, un antalgique dérivé de la morphine (codéine (associée à du paracétamol), tramadol et nefopam) peut être prescrit. Au niveau 3, des douleurs intenses, de la morphine et de l'oxycodone peuvent être utilisés^[22]. À noter la classification délicate du néfopam (Acupan) dans les paliers de l'OMS. Il s'agit d'un antalgique non morphinique (= palier 1 de l'OMS) mais de puissance équivalente à un médicament de palier 2. Le traitement de la douleur dépend de l'intensité et de son origine, le traitement définitif étant le traitement de la cause, lorsque cela est possible. Il peut faire appel à un réconfort, au fait de détourner l'attention, au fait d'expliquer ce qui se passe (diminuer l'anxiété) ; cela est particulièrement flagrant avec : les enfants, à une position d'attente (installation du patient dans une position qui minimise la douleur ; le patient adopte en général instinctivement cette position), au froid ou au chaud (suivant le type de douleur mécanique ou inflammatoire, et appliqué localement et avec modération, il calme la douleur), à la dentisterie (douleurs posturales (muscles, myalgies) induites par une hauteur inadaptée des dents naturelles^[23] (voir : Science de l'occlusion dentaire)), à la kinésithérapie (massage, physiothérapie), à l'hypnose, à des anti-inflammatoires, à des antalgiques, à des sédatifs (dans les cas extrêmes à l'anesthésie) et, dans certains cas, l'antalgie interventionnelle est utilisée^{[réf. nécessaire]}.

Dans le cas de douleurs intenses, un patient possède la possibilité de gérer l'antalgie lorsque celle-ci est administrée par perfusion de morphine : le patient dispose d'un bouton poussoir qui active l'injection de morphine, la quantité injectée étant limitée par un réglage de l'appareil sur prescription médicale. Cette modalité d'analgésie est appelée analgésie contrôlée par le patient (ACP) ou PCA en anglais. Le traitement de la douleur peut aussi reposer sur des méthodes de traitement physique incluant notamment kinésithérapie, ostéopathie, ergothérapie et rééducation sensitive de la douleur^{[réf. nécessaire]}.

  Psychologiques

Les individus qui reçoivent un soutien social réduisent les risques de souffrir de cancers^[24].

Il est possible que certains patients souffrant de douleurs chroniques soient tellement absorbés dans une activité ou un divertissement qu'ils ne sentent plus la douleur, ou que celle-ci soit grandement diminuée^[25].

La psychothérapie cognitivo-comportementale (PCC) est efficace pour réduire les souffrances associées aux douleurs chroniques chez certains patients, mais cette diminution des douleurs reste modeste, et la méthode de PCC semblerait n'avoir aucun réel effet apaisant^[26]. La psychothérapie d'inspiration psychanalytique(P.I.P) peut également réduire les souffrances occasionnées par les douleurs chroniques, ces résultats positifs nécessitent néanmoins chez le patient un intérêt pour sa vie psychique et le processus d'introspection ^[27].

  Médecine alternative

La douleur est la principale raison pour laquelle les individus font appel à la médecine non conventionnelle^[28]. Une analyse sur 13 études dans le traitement haute qualité des douleurs par acuponcture, publiée en janvier 2009 dans le journal britannique British Medical Journal, conclut qu'il existe une petite différence dans les traitements qui n'incluent pas l'acuponcture^[29].

Une revue de 2007 sur 13 études affirme que l'hypnose réduit la douleur dans certaines conditions, bien que le nombre de patients ayant participé à cette étude ait été relativement bas^[30].

  Douleur animale

La douleur animale a longtemps été négligée pour diverses raisons : sous médicalisation de plusieurs espèces, un sondage INSEE a donné il y a quelques années un taux de médicalisation des chiens de 50 % et de 30 % pour les chats^{[réf. nécessaire]}; ignorance plus ou moins volontaire, les animaux n'exprimant pas toujours leur douleur par des moyens compréhensibles par des humains inattentifs ; la prise en charge de la douleur exige une certain investissement pas toujours compatible avec les exigences de l'élevage ou du budget du ménage. Les médicaments ne sont pas toujours dépourvu d'effets secondaires. Les posologies de ces médicaments ne sont pas toujours connues pour toutes les espèces. Parfois, la suppression de la douleur peut mener à des complications: entorse dégénérant en luxation parce que l'animal, ne souffrant plus, a forcé l'articulation fragilisée^{[réf. nécessaire]}. Mais plusieurs études récentes^{[Lesquelles ?]} montrent l'intérêt de la prise en charge dans diverses affections, par exemple arthrose du chien et récupération post-opératoire dans plusieurs espèces. De plus, chaque jour de nouveaux médicaments et leurs posologies sont disponibles que ce soit en publication ou moins souvent sous une forme commerciale. Toutes les thérapies humaines sont applicables aux animaux mais certaines doivent encore être adaptée. L'ostéopathie a démontré ses vertus chez le cheval, le chien et le chat. La kinésithérapie fait son apparition sur la scène des thérapies vétérinaires, le plus souvent sous forme de conseils aux propriétaire de l'animal mais quelques personnes se lancent dans diverses physiothérapies plus ou moins efficace. L'acupuncture commence aussi à faire ses preuves. Le problème des ces thérapies est qu'il y a encore peu de gens réellement compétents et qu'il y a encore du travail de recherche à faire dans les indications et adaptations des traitements^{[réf. nécessaire]}.

  Réaction

La réaction à la douleur est utilisée pour évaluer l'état neurologique d'un patient, et notamment son état de conscience. Il fait partie du bilan des secouristes ainsi que de l'échelle de Glasgow. Si la victime n'a pas de réaction spontanée, ni au bruit ou au toucher, sa réaction à la douleur est testée. Il convient d'exercer une stimulation qui ne cause pas de blessure ni d'aggravation de l'état. Plusieurs méthodes peuvent être employées.

Un pincement de la peau a longtemps été pratiqué ; celui-ci doit être évité. Sur une personne consciente, un léger pincement aux extrémités est utilisé (dos de la main ou dessus du pied, face interne du bras) pour vérifier si la personne ressent ce qui lui est fait, mais pas comme méthode de stimulation d'une personne sans réaction.Une pression avec les doigts sur l'arrière de la mâchoire inférieure (nomenclature internationale = mandibule), sous les oreilles, et une pression appuyée au niveau sus-orbitaire.

  Épidémiologie

La douleur est la principale cause de visite dans les milieux hospitaliers dans 50 % des cas^[31], est une pratique de visite présente dans 30 % des familles^[32]. De nombreuses études épidémiologiques de différents pays rapportent une prévalence élevée de douleur chronique présents chez 12-80 % de la population^[33]. Elle devient plus évident à l'approche du décès chez les individus. Une étude de 4 703 patients affirme que 26 % des patients souffrant de douleurs durant les deux dernières années de leur vie, guérissent à 46 % le mois d'après^[34].

Une enquête de 6 636 enfants (âgés entre 0–18 ans) affirme que, sur 5 424 enfants interrogés, 54 % ont fait l'expérience de douleurs durant les trois derniers mois. Un quart d'entre eux rapportent qu'ils font l'expérience de douleurs présentes ou prolongées depuis trois mois voire plus, et un tiers d'entre eux rapportent qu'ils font l'expérience de douleurs fréquentes et intenses. L'intensité des douleurs chroniques était plus élevée chez les filles, et la douleur chronique augmente chez les filles âgées entre 12 et 14 ans^[35].

  Tolérance

La perception de la douleur peut être augmentée ou diminuée par certains médicaments. Sans médication, elle dépend fortement du type de douleur, du contexte et de la culture du patient. Dans un contexte rassurant, ou au contraire très difficile (situation de guerre) l'intensité de la douleur peut diminuer. Par exemple, expérimentalement, la simple présence de plantes vertes dans une chambre diminue l’intensité perçue d'une douleur^[36] et de l'état psychologique du patient.

  Anthropologie, sociologie

La douleur n’est pas du tout considérée ni prise en compte de la même manière selon les cultures ou les religions. Chaque peuple a sa propre conception de la douleur, et plus généralement de la souffrance. Cette notion s’applique aussi bien aux bénéficiaires de soins qu’aux valeurs des soignants. En effet, « ce ne sont pas seulement les malades qui intègrent leur douleur dans leur vision du monde, mais également les médecins et les infirmières qui projettent leurs valeurs, et souvent leurs préjugés, sur ce que vivent les patients dont ils ont la charge. »^[37].

Voici un exemple qui illustre très bien les différences qui existent entre les cultures en ce qui concerne le sens même que donné à la douleur : « Un ethnologue raconte que dans la société qu’il étudie, une femme sachant qu’il possède une trousse de secours lui amène son enfant dont elle dit qu’il a un léger « bobo » au pied, la mère comme l’enfant ne semblent pas considérer la blessure avec gravité. Lorsque l’ethnologue détache le bandage en feuille de bananier de l’enfant, il découvre avec stupéfaction que l’os de l’enfant dont le pied ressemble, selon les termes de l’ethnologue à « une masse gélatineuse » est aperçu. Dans cette même société, il est appelé une autre fois au chevet d’une petite fille souffrant d’une constipation. Ce dernier cas, d’une gravité moindre aux yeux de l’ethnologue est considéré comme très grave par les membres de cette société du sud-ouest de la Tanzanie, car la constipation peut-être due à une action malveillante, par exemple celle d’un sorcier. ». Pour évaluer la douleur, il est donc primordial de prendre en considération l’origine ethnique, la religion ou la philosophie de vie des personnes soignées, et, dans le cas d’enfants hospitalisés, de l’origine de leurs parents. Ils exercent un œil critique sur la prise en charge de la douleur de leur enfant, en fonction de leurs croyances et de leurs origines ethniques^{[réf. nécessaire]}.

Globalement les patients pratiquant une religion du livre (juif, chrétien, musulman) considèrent que la douleur est une volonté de Dieu, une épreuve et l'attitude courageuse face à celle-ci (leur) permet de racheter les fautes de l'humanité. A contrario, il est étonnant que certains patients qualifiés de "méditerranéens" pratiquant les religions du livre extériorisent bruyamment leur douleur et exagèrent leur souffrance, ce qui au milieu du XX^e siècle a donné naissance au mythe du "syndrome méditerranéen". Outre le fait qu'il ne s'agit pas d'un syndrome avec des symptômes précis, il est constaté qu'outre atlantique, des personnes de mêmes cultures religieuses en sont d'excellents exemples. Concernant les douleurs de l'accouchement, une grande retenue des femmes asiatiques (en particulier du Sud-est) qui, par leur attitude craignent de jeter la honte sur leurs familles, est observée tandis que les latino-américaines sont, par croyance, dans le registre tout à fait opposé, plus elle crie, plus l'enfant leur appartient et sera beau^{[réf. nécessaire]}. La manifestation de la douleur a donc une composante culturelle à ne pas négliger^{[réf. nécessaire]}.

  Psychologie

La prise en charge de la douleur peut s’expliquer par le fait que « (…) la pratique quotidienne d’actes douloureux oblige le soignant à mettre en œuvre un certain nombre de mécanismes de défense visant à le protéger, à le prémunir contre l’enlisement et la contamination par la souffrance de l’autre… » Un aspect intéressant de l’écho que peut produire la douleur de l’enfant est noté chez le soignant : le déni. « Reconnaître, admettre la réalité de la douleur de l’enfant est un exercice difficile pour beaucoup d’équipes accueillant des enfants. D’autant que la non reconnaissance de la douleur est plus facile chez l’enfant car ses moyens d’expression sont plus limités. » (…) « Ce déni est souvent le reflet d’un malaise chez les soignants, d’une incompréhension de l’attitude de l’enfant, d’un dysfonctionnement au sein d’un service. » . Dans les services^{[Lesquels ?]}, il est dit que : « Ce n’est pas de la douleur, c’est de la peur ou de l’anxiété… », ou bien : « C’est de la douleur mais il oubliera… », ou bien encore : « C’est dans la tête, c’est psychologique… ». Le déni de la réalité est un mécanisme de défense des soignants qui nient totalement une part plus ou moins importante de la réalité externe. « Le déni est un mécanisme psychologique où la personne réagit comme si sa pensée était toute puissante et qu’il suffisait de refuser la pensée d’une chose pour que cette chose n’existe pas. Mécanisme pathologique quand il est prévalent et rigide mais qui se retrouve sous une forme atténué chez tout un chacun sous la forme : « il ne faut pas penser au malheur, à la mort, etc. » ; héritage de la pensée magique chez les jeunes enfants. Dans la relation de soin, ce déni se manifeste rarement de façon ouverte mais plutôt de manière inconsciente qui peut se traduire par la persistance d’attitudes nocives (le déni favorise les conduites à risque)… ». Il existe une autre notion qui peut rentrer en ligne de compte dans ce déni des soignants face à la douleur de l’enfant : le concept d’amnésie infantile qui fait partie du développement psychologique de l’enfant. Il est vrai « que nous avons tous été des enfants ». Mais cette période de notre vie que nous avons tous en commun est recouverte « d’un voile d’étrangeté », peu, voir aucun souvenir de cette époque nous revient consciemment à la mémoire. « Qu’il est donc difficile de comprendre ce que veut, ce que cherche, ce que demande un enfant ! » : cela explique cette facilité des soignants à ne pas prendre en compte la douleur de l’enfant qu’il soigne, ne se souvenant pas eux-mêmes de ce qu’ils ont ressenti et vécu à cette période de leur vie. Un autre concept intéressant concernant le vécu de la douleur par les soignants est le transfert. Les soignants adultes résistent mieux à la douleur en général, et donc transfèrent leurs ressentis et leurs émotions sur la personne qu’ils soignent. Ils pensent que l’enfant supporte la douleur de la même façon qu’ils le feraient^{[réf. nécessaire]}.

Pousser un juron peut également avoir un effet anti-douleur^[38].

  Chez les animaux

  Portrait de René Descartes par Jan Baptist Weenix (1647-1649).

L'une des méthodes pour repérer la douleur chez les humains est de poser une question : une personne peut exprimer une douleur qui ne peut être détectée par des mesures physiologiques connues. Cependant, comme chez les nourrissons, les animaux non-humains ne peuvent poser de question sur ce qu'ils ressentent ; ainsi les critères définis aux humains ne peuvent être attribués aux animaux. Les philosophes et scientifiques se sont penchés sur ces difficultés d'expression. René Descartes, par exemple, explique que les animaux manquent de conscience et font l'expérience d'une douleur différente de celle ressentie par les humains^[39]. Bernard Rollin de l'Université d'État du Colorado, principal auteur de deux lois fédérales concernant la douleur animale^[40], rédige que les chercheurs, durant les années 1980, restaient incertains concernant l'expérience de la douleur ressentie par les animaux, et que les vétérinaires, formés aux États-Unis avant 1989, apprenaient à ignorer la douleur chez les animaux^[41]. Lors de ses discussions avec des scientifiques et autres vétérinaires, il lui était demandé de « prouver » que les animaux sont conscients et de fournir des preuves « scientifiquement acceptables » qui permettraient de mettre en avant la douleur animale^[41]. Carbone rédige que la perception dans laquelle les animaux souffrent différemment des humains reste peu répandue. La capacité des espèces invertébrées chez les animaux, telles que les insectes, à ressentir la douleur et la souffrance reste également incertaine^[42],[43].

La présence de la douleur chez les animaux reste incertaine pour quelques uns, mais elle peut être repérée à l'aide de réactions comportementales ou physiques^[44]. Les spécialistes croient actuellement que tout animal vertébré peut ressentir la douleur, et que certains invertébrés, comme la pieuvre, le peuvent également ^[45],[46]. Quant aux autres animaux, plantes et autres entités, la capacité physique à ressentir la douleur reste une énigme dans la communauté scientifique, car aucun mécanisme par lequel la douleur peut être ressentie n'a été détecté. En particulier, il n'existe aucun nocicepteurs connus dans des groupes tels que les plantes, champignons et la plupart des insectes^[47].

  Notes et références

  Annexes

  Bibliographie

• De la douleur, F.J.J. Buytendijk, Éd PUF, Paris, 1951
• De la douleur, Jean-Pierre Peter, Éd Quai Voltaire, Paris, 1993
• Douleur et médecine, la fin d'un oubli, Isabelle Baszanger du CERMES, Ed. Seuil, 1995
• Anthropologie de la douleur, David Le Breton, Éditions Métailié, Paris, 1995, 237 pages
• « La prise en charge de la douleur », dans Ann. Pharm. Fr., vol. 58, n^o 2, mars 2000, p. 75-144 (ISSN 0003-4509) [texte intégral (page consultée le 23 mai 2010)] 
• Histoire de la douleur, Roselyne Rey, Ed. La Découverte Poche (sciences humaines et sociales), 2000
• La douleur, le réseau et le médecin généraliste, Francine Hirszowski, Francis Diez et François Boureau, Ed. John Libbey Eurotext, 2001
• Combattre la douleur, Raoul Relouzat et Jean-Pierre Thiollet, Anagramme Ed., 2002
• Manuel de rééducation sensitive, Claude Spicher, Ed. Médecine & Hygiène, Genève, Paris, 2003 (ISBN 2-88049-200-9)
• Apprivoiser la douleur, Bernard Calvino (Le Pommier, 2004) (ISBN 2746501791)
• Penser l'humain à l'aune de la douleur, Ophir Levy, Éd L'Harmattan, Paris, 2009
• Expérience de la douleur. Entre destruction et renaissance, David Le Breton, Éditions Métailié, Paris, 2010, 272 p. (ISBN 978-2-86424-728-9)

  Liens externes

• Association québécoise de la douleur chronique (AQDC)

• Portail de la médecine
• Portail de la psychologie
• Portail de la sociologie